DRG/DIP付費改革頂層設計落地!院內市場洗牌加??!

2021-12-30 來源:醫藥經濟報 打印 返回


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12月29日,甘肅省醫保局正式印發《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,在全國率先落地國家醫保局制定的頂層設計。值得注意的是,甘肅對醫保支付方式的擴面改革力度明顯高于國家醫保局提出的相關要求,例如在統籌地區全面覆蓋上,相較于國家醫保局確定的“40%、30%、30%”的“三步走”目標,甘肅則明確,自2022年起該省14個市州全面啟動市域內各縣區、各級定點醫療機構(含民營醫院)DRG/DIP付費改革工作。


  此外,甘肅也要求國家、省級試點城市力爭提前1年實現開展住院服務的定點醫療機構、病種(原則上達到90%)和醫?;穑ㄔ瓌t上達到70%)全面覆蓋;并鼓勵各市州結合實際提前完成4個全面覆蓋任務。業界普遍認為,在醫保支付方式改革歷經3年試點取得初步成效、101個試點城市全部進入實際付費階段的背景下,各統籌地區有望憑借試點經驗加快醫保支付方式改革進度,甘肅此舉或不是孤例,醫療機構的藥品市場洗牌將加速到來。


  兩大層次推進擴面


  建立良性互動與結對機制


  按照部署,甘肅將分試點城市和非試點城市兩個層次推進全省DRG/DIP支付方式擴面改革,實現該省DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。其中,除了國家、省級試點城市力爭提前1年實現前文提及的相關目標外,8個非試點城市2022年夯實基礎、2023年全面進入實際付費、2024年實現開展住院服務的定點醫療機構、病種(原則上達到90%)和醫?;穑ㄔ瓌t上達到70%)全面覆蓋。


  在業內看來,支付方式改革專業性強、牽涉面大,是一項系統工程和戰略任務。根據國家醫保局劃定的工作任務,甘肅也強調在改革推進過程中必須加強專業能力、信息系統、技術標準和示范點四項建設。在國家醫保局公布的DRG/DIP付費示范點名單中,甘肅省慶陽市榜上有名。在此背景下,甘肅將依托試點城市先行先試優勢,建立試點城市與非試點城市干中學、學中干的良性互動與結對幫扶機制,其此次亦發布了該省DRG/DIP付費改革結對城市名單。


  提升精細化管理水平是全面推進醫保支付方式改革的重要一環,甘肅也明確要緊扣DRG/DIP付費核心內涵,不斷完善核心要素管理與調整機制、健全績效管理與運行監測機制、形成多方參與的評價與爭議處理機制、建立相關改革的協同推進機制等4個工作機制,建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制,不斷推進醫保支付方式改革內涵式、精細化發展。


  扎牢改革擴面基礎,確保支付方式改革行穩致遠,是甘肅勇于率先官宣在明年全面開啟醫保付費新時代的底氣。值得一提的是,國家醫保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中強調,省級醫保部門是三年行動計劃的責任主體,要按三年行動計劃要求,制定本?。ㄗ灾螀^、直轄市)推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃,明確目標任務、進度安排、質量要求,于12月31日前報國家醫保局。在今年即將收尾的關鍵階段,勢必會有更多省份公布具體行動計劃,這些省份是否會向甘肅看齊全面拉開支付改革序幕,靜待后觀。


  改革成效遠超預期


  把握細化控費下新機遇


  推進和深化醫保支付方式改革,是我國醫療保障制度自身發展完善、不斷提高醫?;鹗褂眯实闹匾e措。有業內人士指出,部分地方醫?;痖L期以來收不抵支的狀況未能得到有效控制,反映出了以總額預算控制下現行的醫保支付方式改革成效有限。而近年來,全國仍有數以百計的職工醫保統籌地區和城鄉居民統籌地區的醫?;甬斊谑詹坏种?,推行DRG/DIP支付方式改革是大勢所趨。


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  早在2011年,北京市人力資源和社會保障局啟動DRG付費試點工作,北京成為國內首個推行DRG付費試點的城市。而后在2017年,原國家衛計委在深圳召開DRG收付費改革啟動會,深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市,試點推行中國自主設計的C-DRG。2018年12月20日,國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》,強調將加快推進按疾病診斷相關分組(DRGS)付費國家試點,探家建立DRGs付費體系,組織開展DRGs國家試點申報工作。


  從2019年開始,國家醫保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點,按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作安排逐步推進,今年年底將全部進入實際付費階段。而在2020年,國家醫保局又在全國71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費試點,一改以往對具體醫療機構設定總額指標的工作方式,實行區域醫?;鸬目傤~控制,住院按病種分值進行付費,而今年6月已全部完成預分組工作的試點城市在年內也將實際付費。


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  試點付費改革的成效大大超過業界預期,國家醫保DRG付費技術指導組相關負責人在近期舉行的首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會上列舉了多個范例。


  例如,廣西梧州對數據質控、結算清單落地、同城同病同價、談判藥雙通道支付、中醫特色付費標準、創新監管模式等6個方面進行探索和創新,在2021年1月啟動實際付費后至9月期間,平均住院日、次均住院費用、患者自付比例,同比下降10.3%、6.1%、4.7%;


  遼寧沈陽則是通過設定20個目標性總控組(如無合并癥的上呼吸道感染、高血壓等),重點控制輕癥、高發不合理住院,通過“雙控管理”有效解決了逐年等升的輕癥無序住院問題,住院率逐年下降,2018-2020年分別降至26%、22%、16%,輕癥患者分流到基層醫院,助推分級診療。


  浙江金華通過建立DRG運行分析制度和特病單議機制,促進定點醫療機構精細化管理,支持合理收治高費用疑難病例開展新技術新項目。已累計為群眾減負6.87億元,醫?;鹬С鲈鲩L率從14%下降到7%,有效減少基金浪費和群眾就醫負擔。


  在三年試點取得初步成效基礎上,今年11月,國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,意味著我國DRG/DIP付費改革即將進入新階段。有業內人士提醒,推行按DRG和DIP等醫保付費支付方式改革,將促進基本醫療保險治理和管理模式發生機制性改變,對于深化醫藥衛生體制改革、規范醫療行為、有效控制醫療費用不合理增長、促進醫?;鹗罩胶夂涂沙掷m發展、充分發揮醫療保障的基礎性作用等方面都具有積極意義。


  通常情況下,疾病臨床路徑的成本包括檢查、用藥、耗材等內容,在DRG/DIP支付方式模式下,為保證診療質量和安全,醫療機構勢必需要合理地使用這些方面的資源??梢?,隨著DRG/DIP付費改革進程加速,藥品和檢查等都將成為醫療機構的成本中心,對治療效果影響甚微的產品在量上將被加速出清,有利于更具性價比的創新產品的放量,院內用藥結構調整不可逆轉,擁有更強適應和變革能力的藥企才能把握住精細化控費下催生的新機遇。